Wenn die private Krankenversicherung die Erstattung für Zahnersatz kürzt

Im Rahmen einer Zahnarztbehandlung kommt es häufig zu juristischen Auseinandersetzungen mit der privaten Krankenversicherung. Diese beanstandet in vielen Fällen, dass das Labor zu teuer sei, der Zahnarzt Gebührenziffern nicht habe abrechnen dürfen oder eine Implantation nicht medizinisch notwendig sei. Der letzte Fall (Implantation) ist in der Regel für den Mandanten günstig, oft kann die Versicherung zur Leistung verpflichtet werden. Bei den beiden ersten Fällen sitzt der Versicherte zwischen den Stühlen. Seine Krankenversicherung muss nur seine Aufwendungen erstatten, also nur die Leistungen, die der Zahnarzt in Rechnung stellen darf. Oft braucht der Versicherte den Betrag, den die Krankenversicherung nicht erstattet, auch dem Zahnarzt gegenüber nicht zu bezahlen. Andererseits ist es aber für den Patienten auch nicht leicht, das Vertrauensverhältnis mit seinem Zahnarzt aufs Spiel zu setzen.

Vielleicht am häufigsten sind die Fälle, in denen die Krankenversicherung die Kosten für den Zahnersatz beanstandet. Meist handelt es sich um die Rechnung eines Fremdlabors, das der Zahnarzt beauftragt hat. Die Krankenversicherungen gehen bei ihrer Erstattung oft von internen Höchstbeträgen aus, die der Zahnersatz ihrer Ansicht nach maximal kosten darf. Manche Krankenversicherung legt dabei die Erstattungssätze des bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses („BEL“) der gesetzlichen Krankenversicherungen zugrunde. Es ist kaum verwunderlich, dass viele Versicherte ein derartiges Erstattungsverhalten nicht hinnehmen wollen und sich fragen, wozu sie privat versichert sind. Das AG Düsseldorf (Az 48 C 13977/99, Urteil vom 25.01.00) hat zur Erstattung auf Krankenkassenniveau ausgeführt: „Es ist in der Rechtsprechung und Literatur weitgehend bekannt, dass die BEL-Liste nicht als Maßstab für die Angemessenheit der zahnärztlichen Vergütung im Bereich der Privatliquidation heranzuziehen ist“.

Jedoch gibt es mehrere aktuelle Urteile, die eine Renaissance des BEL für Privatversicherte einzuläuten scheinen. Sie argumentieren damit, dass bei einer qualitativ gleichen Leistung nicht einzusehen sei, wieso die privat Krankenversicherten ihrem Zahnarzt bzw. Labor mehr zu zahlen hätten, als wenn sie gesetzlich versichert wären.

Die überwiegende Ansicht stellt dagegen auf die üblichen Planzeiten der Labors beispielsweise für die Herstellung einer Krone ab. Dieser Wert wird mit dem Stunden- bzw. Minutensatz multipliziert, der üblicherweise am Ort des Labors verlangt wird. Nach einer anderen Ansicht ergibt sich der angemessene Stundensatz aus der betriebswirtschaftlichen Kalkulation des beauftragten Labors. Die Anwendung des BEL wird abgelehnt, weil dessen Sätze nicht frei am Markt entstanden sind, sondern auf einer vertraglichen Vereinbarung zwischen Verbänden beruhen, die dem Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenkassen unter Berücksichtigung der angestrebten Kostendämpfung im Gesundheitswesen verpflichtet ist.

Aus Praktikabilitätsgründen gewähren einige Gerichte stattdessen einen prozentualen Aufschlag auf das BEL. Eine andere, großzügigere Ansicht geht immer vom individuellen Einzelfall aus, da die Qualität der Arbeiten des Zahnlabors vom Auftrag des Zahnarztes und der Schwierigkeit der Arbeit bestimmt wird.

Da ohnehin nach den Versicherungsbedingungen meist vor Behandlungsbeginn der Heil- und Kostenplan eingereicht werden muss, empfiehlt es sich, bereits anhand der erfolgten Erstattungszusage des Versicherers die Berechtigung von Kürzungen zu prüfen. Wenn die Laborkosten vom Zahnarzt nur grob geschätzt werden, sollte das Labor einen spezifizierten Kostenplan erstellen und der Krankenversicherung zur Vorabprüfung vorgelegt werden. Aufgrund der Kürzungen kann der Versicherte den weiteren Verlauf noch steuern, argumentativ gegenüber der Krankenversicherung nachbessern oder versuchen, zu einer einvernehmlichen Regelung der Beteiligten zu kommen. Die Erfolgsaussichten einer Klage können oft (aber nicht immer) ohne größeren Aufwand anhand des Kostenplans oder der endgültigen Laborrechnung geprüft werden.